Что такое страховой случай по дмс

Как определить, подпадает ли ситуация под страховой случай?

Если у застрахованного возникает потребность обратиться в медучреждение, он должен понять, является ли случай страховым и подпадающим под действие полиса ДМС, чтобы избежать лишних трат. Поэтому правильным будет ещё на этапе оформления страховки получить подробные разъяснения по этому вопросу, попросив проиллюстрировать их на конкретных примерах. Если это сделать, то определить, является ли случай страховым по ДМС, будет делом несложным.

При отсутствии же чёткого понимания ситуации застрахованному следует связаться с диспетчером страховщика (лучше самостоятельно, если позволяет состояние) и выяснить у него. Возможно, что представитель компании не посчитает случай страховым Если у застрахованного другое мнение, то следует руководствоваться им, но с учётом вероятности последующих разбирательств. Нужно заранее предусмотреть, из каких источников придётся оплачивать медицинскую помощь, если страховая откажется это делать.

Основные действия страхователя при наступлении страхового случая

В каждом полисе ДМС указаны контактные данные, по которым страхователь должен связаться с диспетчером страховой компании в случае болезни или несчастного случая. Такая связь осуществляется круглосуточно врачами-координаторами. Если у вас туристическое страхование, то связь происходит через сервисную службу (ассистанс), однако и в этом случае вы получите квалифицированную консультацию.

Обращение в страховую компанию должно происходить до вызова врача (в идеале). При этом необходимо сообщить следующие данные о застрахованном лице:

  • фамилию, имя, отчество;
  • № страхового договора;
  • обстоятельства, ставшие причиной обращения за медицинской помощью, и характер требуемых услуг;
  • где находится застрахованное лицо;
  • контакты для связи.

В полисе ДМС указывается перечень предлагаемых для обслуживания медицинских учреждений. Если вы уже находитесь в медучреждении, не включенной в этот список, решение об оплате принимает представитель страховой компании.

Субъектам по добровольному медицинскому страхованию выступают гражданин, страховщик, страхователь и медицинское учреждение.

Страховщиками, которые осуществляют страхование, могут выступать:

  1. Страховые медицинские структуры, которые осуществляют обязательное медицинское страхование.
  2. Иные организации, у которых есть лицензии для осуществления добровольного медицинского страхования.

В страховке по ДМС могут принимать участие следующие субъекты:

  1. Граждане РФ, которые являются дееспособными или компании, которые предоставляют интересы граждан (работодатели).
  2. Иностранные граждане обязаны оформить ДМС по приезду.
  3. Страховые медицинские компании — юридические лица, которые имеют лицензию на эту программу и осуществляют ее.
  4. Учреждения медицинского характера — различные клиники и институты, которые оказывают помощь посредством медицинских услуг с лицензией.
Предлагаем ознакомиться:  Как правильно действовать при дтп

Нужно учесть, что для страховых компаний, которые заключают такие договора, длительное и дорогое лечение не является выгодным.

Поэтому есть категории лиц, которым в получении полиса добровольного медицинского страхования будет отказано.

К ним относятся следующие:

  1. Лица с иммуно — дефицитными заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД, хронический гепатит.
  2. Лица, употребляющие алкоголь и наркотики, находящиеся на учете в наркологическом диспансере и имеющие ряд вытекающих болезней.
  3. Люди со смертельными заболеваниями: туберкулез, болезни онкологического или венерологического характера.
  4. Лица, у которых есть инвалидность, в особенности 1 и 2 группы.
  5. Больные психическими расстройствами, подтвержденных документами из диспансера.

Это не единый список, поскольку каждый страховщик может его самостоятельно расширять или сужать. Но, по сути, при наличии тяжелых заболеваний получить полис ДМС почти невозможно.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование имеет ограниченный период действия.

Срок действия полиса ДМС может зависеть от таких факторов:

  1. Сроки трудового договора. При увольнении полис сдается работодателю, и тот возвращает его страховщику.
  2. Установленный период пребывания для мигрантов и беженцев.
  3. Период действия ВНЖ и РВП.
  4. Срок в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего он составляет один год. При необходимости полис можно продлевать.

Обращение в страховую компанию

Бывает так, что страховые компании не выполняют возложенные на них обязательства или настаивают на проведении процедур, которые не окажут помощь или окажут ее не в полной мере.

При неправомерных ситуациях нужно жаловаться. Сначала надо обратиться в саму стразовую компанию.

Необходимость обращения к страховщику при наступлении страхового случая может возникнуть не только потому, что застрахованный не очень ясно понимает ситуацию. Договором ДМС может быть предусмотрено обращение в медучреждение только через страховщика – диспетчера или иное уполномоченное лицо.

Самостоятельное обращение застрахованного в медучреждение допускается, если оно прописано в договоре.

Что такое страховой случай по дмс

Если клиент отступит от установленного порядка, то случай может быть не признан страховым, и, соответственно, возмещение затрат не будет компенсировано.

При обращении медучреждение за медицинской помощью необходимо захватить с собой паспорт и полис ДМС, а также документы, имеющие отношение к цели обращения. Это могут быть медицинская карта другого учреждения (поликлиники), выписка из истории болезни, результаты анализов и исследований.

Несёт ли страховщик ответственность за качество медицинской помощи? Формально нет, поскольку порядок оказания медицинских услуг определяется регламентом медучреждения.

Предлагаем ознакомиться:  Как получить полис ОМС в страховой компании

Тем не менее, правильным будет информировать страховую компанию обо всех вопросах, которые возникли у застрахованного. Ведь в функции страховщика входит не только «трясти» деньги с клиентов, но и «вести» их, то есть обеспечивать сопровождение при наступлении страховых случаев.

Если медучреждение, в которое направила клиента страховая компания, откажется «признавать» полис ДМС или будет навязывать платные услуги, об этом надо незамедлительно информировать страховщика. В то же время, даже вступая в перепалку с врачами, следует соблюдать их указания, а оспаривать их действия только через руководство лечебного подразделения. Это поможет избежать ненужных проблем как при получении медицинских услуг, так и во взаимоотношениях со страховой компанией.

Оплата по полису ДМС производится страховщиком только в пределах страховой суммы и по тем услугам, которые прописаны в договоре страхования.

По каждому виду услуг также могут быть установлены лимиты. Счета на оплату медучреждение выставляет непосредственно страховщику на основании договора между ними. Возможен и другой вариант, когда застрахованный получает помощь в медучреждении, не входящем в программу страхования (при условии, что такое предусмотрено договором). В этом случае застрахованный рассчитывается с медучреждением сам, а в страховую предоставляет счета на оплату для получения возмещения расходов.

Какие условия необходимо соблюдать, чтобы получить выплату

Оплата медицинских услуг может происходить двумя путями:

  1. по предварительному договору со страховой компанией определенные медучреждения оказывают помощь в рамках предусмотренного полисом перечня;
  2. при оказании услуг клиникой или больницей, не входящих в список предусмотренных полисом, страхователь оплачивает услуги самостоятельно, а компания впоследствии возмещает расходы.

Для покрытия собственных расходов необходимо в течение 30 дней известить страховую компанию о наступлении страхового случая, а также в эти же сроки предоставить следующие документы:

  1. Справку из медучреждения с указанием следующих реквизитов: Ф.И.О. больного, диагноз, сроки поступления и лечения, подробный список предоставленных услуг с указанием стоимости. Документ должен быть заверен печатями и подписями, быть выписан на фирменном бланке.
  2. При необходимости приобретения медицинских препаратов — рецепт, заверенный врачом и его личной печатью.
  3. Расчетный документ (чек, квитанция), подтверждающий факт оплаты расходов.

В каких случаях страховка не работает

В каждом договоре ДМС существует свой перечень случаев, на которые не распространяется действие полиса. Как правило, в такой список включены:

  • СПИД, ВИЧ, наркомания, алкоголизм (и их осложнения).
  • Генетические заболевания, онкология.
  • Туберкулез, хронический гепатит, лучевая болезнь, эпилепсия.
  • Патологии, которые стали причиной инвалидности 1 и 2 группы.

Любое заболевание, лечение которого протекает тяжело и может привести к летальному исходу, в большинстве случаев финансируется государством и не включается в договор ДМС.

Предлагаем ознакомиться:  Как проверить подлинность ОСАГО по базе РСА? 2019

Что такое страховой случай по дмс

Исключением чаще всего становятся:

  • услуги узкопрофильных специалистов (кардиохирург, психотерапевт, логопед);
  • хирургическое лечение органов зрения;
  • мануальная терапия;
  • психиатрические заболевания;
  • лечение расстройств мочеполовой сферы.

При оформлении полиса получите как можно более подробную информацию, а если все-таки произошел страховой случай ДМС, в первую очередь обратитесь к представителю страховщика.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl Enter.

Хотите узнать, сколько будет стоить полис медицинского страхования?

Ответьте на несколько вопросов на сайте и узнайте стоимость полиса ДМС в самых надежных страховых компаниях Украины для вас, вашей семьи или вашего коллектива прямо на сайте.

Узнать стоимость страховки

Что дает полис ДМС

Возможности полиса ДМС:

  1. Лечение в частных медицинских учреждениях.
  2. Обслуживание без очереди.
  3. Госпитализация в комфортных условиях.

Недостатки полиса ДМС:

  1. Ограниченный перечень доступных больниц и клиник.
  2. Слишком дорогие индивидуальные полисы – при лечении в частных клиниках вариант не представляется финансово выгодным.
  3. Оказание медпомощи только в конкретных случаях в рамках выбранной программы.

Как пользоваться полисом ДМС

В обязанности страховой компании входит не только предоставление страховых услуг, но и защита интересов клиента. Каждому страхователю выделяется менеджер, с которым легко и удобно решать организационные вопросы. Помимо этого за клиентом закрепляется врач-куратор, с помощью которого решаются вопросы и задачи медицинского характера.

При наступлении страхового случая в рамках программы клиент получает право на бесплатное предоставление услуг. Дополнительные анализы и консультации не компенсируются за счет страховой компании.

Полис добровольного медицинского страхования

Самый дорогой — полный полис ДМС, дающий право на бесплатное получение любой медицинской помощи на всей территории РФ.

В отдельных случаях предусматривается и лечение за рубежом. За счет страховой компании проводятся обследования, плановые и экстренные осмотры, исследования, организуется санаторное лечение.

Профилактические мероприятия, в том числе и массаж, также входят в стоимость полиса. Итоговая цена такого продукта исчисляется десятками тысяч рублей в год. Но на фоне возможных выплат в несколько миллионов рублей это капля в море.

Сколько стоит полис ДМС

Перед определением стоимости полиса ДМС рекомендуется подумать, приобретение каких услуг необходимо в первую очередь. Отдельным лицам требуется полный спектр услуг, другие желают получать экстренную помощь при ДТП и регулярные стоматологические услуги.

Коэффициенты возрастания начинают применяться от 30 лет. Для граждан в возрасте 50-55 лет применяется коэффициент возрастания 1.2 т.е. на эту цифру умножается итоговая стоимость полиса ДМС.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Осаго96
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector