Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499)938-71-58 (бесплатно)
Регионы (вся Россия, добавочный обязательно):
8 (800) 350-84-13 (доб. 215, бесплатно)

Условия ДМС СОГАЗ в 2019 году: стоимость полиса и как оформить

На какую сумму может претендовать страхователь?

Страховая компенсация, которая выплачивается страхователю, указывается в договоре добровольного страхования от несчастного случая (далее НС). Размер предельной страховой выплаты при этом будет зависеть от тарифов, установленных компанией, а также суммы, указанной в договоре между страховщиком и страхователем. Однако нужно учитывать, что выплачивается эта сумма не в полном объеме, а в процентном соотношении – в зависимости от причиненного ущерба здоровью.

Размеры выплат, на которые могут претендовать страхователи по договору добровольного страхования, зависят конкретно от несчастного случая и обычно рассматриваются в индивидуальном порядке. Ниже в таблице приведены ориентировочные значения объема выплат, которые может получить страхователь при наступлении НС.

Наименование страхового случая
Объем выплат, %
Примеры
Получение травмы
до 25%
Переломы, ожоги, вывихи, растяжения
Временная утрата трудоспособности
до 50%
Пребывание на лечении, прохождение программы реабилитации
Полная потеря трудоспособности
до 75%
Назначение 1 или 2 группы инвалидности
Смерть страховщика
100%

Как составить заявление на получение выплат?

Первый этап для получения страховой компенсации при несчастном случае – это обращение в медицинское учреждение для получения экстренной медицинской помощи и документов, подтверждающих ухудшение здоровья.

При составлении заявления важно указать:

  • наименование страховой организации, ФИО заявителя, адрес проживания, контактные сведения;
  • наименование документа – «Заявление на страховую выплату»;
  • основной текст – изложение произошедшего несчастного случая (даты, времени, события);
  • сообщение о праве получения страховой выплаты;
  • опись прикладываемых документов;
  • подпись заявителя, дата.

Некоторые страховые компании устанавливают образцы заявлений — в таком случае необходимо руководствоваться непосредственно требованиями страховщика.

Сначала необходимо сообщить работникам «СОГАЗ» о случившемся. Сделать это можно при помощи телефона либо формы на официальном сайте. После этого потребуется собрать документы, описанные выше, и передать их в один из офисов компании. Найти ближайшее отделение можно следующим образом:

  1. Заявление на страховую выплату;
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных;(оригинал)
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт обращения за медицинской помощью в результате несчастного случая или болезни; установленный диагноз и/или продолжительность нетрудоспособности/лечения;(выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из истории болезни);
  7. Копия листка нетрудоспособности (копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем).
  1. Заявление на страховую выплату;
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт установления «критического заболевания» и его анамнез (выписки из амбулаторной карты, выписки из истории болезни, иные справки из лечебных учреждений) (оригиналы);
  7. Заключение врача специалиста соответствующей специальности (кардиолог, онколог, невролог, уролог и т.д.) о поставленном диагнозе (оригинал).
  1. Заявление на страховую выплату
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного лица;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Нотариально удостоверенная копия справки об инвалидности;
  7. Удостоверенная копия акта и протокола медико-социальной экспертизы и/или направления на медико-социальную экспертизу (заверенная печатью выдавшего учреждения);
  8. Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида (заверенная печатью выдавшего учреждения);
  9. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт заболевания и содержащие анамнез заболевания (выписные эпикризы из истории болезни, выписки из медицинской карты амбулаторного больного) (оригиналы);
  10. Копии листков нетрудоспособности (копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем Застрахованного лица);

По риску инвалидность в результате катастрофы на пассажирском авиационном, морском, железнодорожном транспорте дополнительно представляются следующие документы:

  1. Акт о несчастном случае на транспорте по установленной форме;
  2. Билет на перевозку воздушным, морским или железнодорожным транспортом;
  3. Документы из органов и учреждений МВД России, МЧС России, прокуратуры, от перевозчика (лица, уполномоченного перевозчиком), осуществлявшего воздушную, морскую или железнодорожную перевозку, или иных компетентных органов власти / организаций / учреждений /лиц (протоколы, постановления, справки, определения, акты, материалы и результаты расследований и др.), когда событие или его обстоятельства зафиксированы или должны быть ими зафиксированы.
Предлагаем ознакомиться:  Свидетели ДТП: поиск и привлечение очевидцев аварии

Причины отказов в выплате страховки

Пакет документов для получения выплаты в результате несчастного случая формируется в зависимости от произошедшей ситуации. В стандартный перечень входят:

  • оригинал страхового полиса;
  • заявление, составленное по образцу;
  • документ, выступающий основанием для выплаты страховой суммы (например, решение экспертизы об утрате трудовой способности, свидетельство смерти, лист нетрудоспособности и т.д.);
  • копия паспорта заявителя.

Например, при смерти страхователя в компанию подается следующий набор бумаг:

  • страховой полис (оригинал);
  • заявление о выплате страховой суммы;
  • свидетельство о смерти гражданина;
  • паспорт обратившегося лица.

Следующий этап действий после составления заявления и сбора пакета документов – это подача собранных документов представителю страховой компании. Сотрудник компании должен присвоить делу регистрационный номер, использование которого позволит отслеживать результаты рассмотрения.

Законные основания
Незаконные основания
Несоответствие страхового случая, произошедшего со страхователем, с ситуациями, указанными в договоре
Пропуск сроков, указанных в договоре, при наличии у страховщика уважительной причины (например, тяжелого заболевания, пребывания за границей и т.д.)
Умышленное искажение предоставляемой информации (например, подлог документов или предоставление фальшивых бумаг)
Предоставление неполного пакета документов (в таком случае его рассмотрение не осуществляется, сотрудник еще на стадии их приема должен сообщить об ошибке)
Нарушение отдельных положений договора (например, в договоре может прописываться, что возмещению не подлежат производственные травмы, полученные при сверхурочной работе)
Неправильное составление заявления о выплате страховой суммы (заявление должно быть проверено представителем страховой компании вместе с документами еще до их приема)

Травма:

  1. Заявление на страховую выплату;
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт обращения за медицинской помощью в результате несчастного случая; установленный диагноз и/или продолжительность нетрудоспособности/лечения (выписка из амбулатурной карты, выписной эпикриз из истории болезни) (оригиналы);
  7. Копия листка нетрудоспособности (копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем).

Госпитализация Застрахованного лица

  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт стационарного лечения (выписка из истории болезни, выписной эпикриз) (оригиналы);
  7. Копия листка нетрудоспособности (копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем);
  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Приложение к заявлению с описанием произошедшего события (оригинал);
  3. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  4. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  5. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  6. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт стационарного лечения (выписка из истории болезни, выписной эпикриз);
  7. Копия листка нетрудоспособности лица, находящегося вместе с Застрахованным ребенком в больничном учреждении (копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем);

Заключение

Оформить договор добровольного медицинского страхования можно в страховой компании СОГАЗ. Эта организация завоевала доверие страхователей, она сотрудничает с лучшими клиниками РФ и вовремя выплачивает компенсации. Частные лица могут выбрать одну из четырёх стандартных программ, и при желании дополнить её, а для корпоративных клиентов действует система индивидуальных предложений.

Получение выплаты по страхованию жизни

Подробнее про то, что такое добровольное медицинское страхование сотрудников вы узнаете далее, а также можете сравнить с условиями ДМС Ренессанс Страхование.

Ждем ваши вопросы.

На связи наш специалист, который поможет оформить полис. Просьба записаться на бесплатную консультацию.

Оцените пост, если н был полезен.

Итак, чтобы получить страховку при несчастном случае потребуется составить заявление, собрать установленный перечень документов и подать его на рассмотрение. При этом следует помнить о том, что каждая ситуация оценивается страховщиком индивидуально, после чего принимается решение о переводе страховой суммы или отказе в выплате компенсации. Незаконный по мнению страхователя отказ в любой момент может быть обжалован в суде.

Предлагаем ознакомиться:  Попал в ДТП, аварию без страховки я не виноват выплатят ли страховку ОСАГО

Пластическая операция Застрахованного лица

  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  3. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  4. Копия договора страхования (страховой полис, сертификат);
  5. Медицинские документы, подтверждающие травматическое повреждение и необходимость проведения по медицинским показаниям пластической операции с целью устранения приобретенных дефектов (выписка из амбулаторной карты, выписка из истории болезни, выписной эпикриз, медицинское заключение о необходимости проведения пластической операции, заключения врачей специалистов – кардиолога, хирурга, онколога, эндокринолога, дерматолога, пластического хирурга).
  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  3. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  4. Копия договора страхования (страховой полис, сертификат);
  5. Медицинская документация, подтверждающая хирургическую операцию
  6. Застрахованного лица и ее неблагоприятные последствия (заключение судебно-медицинской экспертизы, копия заключения врачебной комиссии, выписка из истории болезни, копия протокола оперативного вмешательства, копия истории болезни, заключение врача – анестезиолога, хирурга, невролога, кардиолога, терапевта, травматолога, ортопеда, стоматолога, офтальмолога, гинеколога, отоларинголога, реаниматолога, пластического хирурга, нейрохирурга, эндокринолога, акушера).

Протезирование Застрахованного лица:

  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  3. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного;
  4. Копия договора страхования (страховой полис, сертификат);
  5. Медицинская документация, подтверждающая случай травматического повреждения и необходимость протезирования (ортезирования) (копия направления на протезирование, медицинское заключение о необходимости протезирования, копия заключения врачебной комиссии, результаты исследования (МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологического), выписка из амбулаторной карты, выписка из истории болезни, справка из травмпункта, заключение врача – невролога, хирурга, травматолога, терапевта, ортопеда, стоматолога, офтальмолога, отоларинголога, гинеколога, пульмонолога, уролога).

Предоставляются Страхователем (Застрахованным лицом):

  1. Договор страхования (страховой полис);
  2. Письменное уведомление о страховом случае по установленной форме;
  3. Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия паспорта гражданина РФ, копия свидетельства о рождении, копия иностранного паспорта с нотариально заверенным переводом, вид на жительство, паспорт моряка, дипломатический паспорт гражданина РФ, военный билет, паспорт гражданина СССР, свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем, удостоверение беженца в Российской Федерации);
  4. Согласие на обработку персональных данных Выгодоприобретателя.
  5. Выписка из амбулаторной карты за последние 5 лет из лечебно-профилактического учреждения, где регулярно наблюдалось Застрахованное лицо;
  6. Выписка из истории болезни;
  7. Результаты рентгенологического, УЗИ, МРТ, КТ исследования, а также иных методов обследования, подтверждающих диагноз критического заболевания;
  8. Заключение врача (невролога, кардиолога, хирурга, терапевта, нейрохирурга, реаниматолога, офтальмолога, гинеколога, отоларинголога, пульмонолога, уролога), результаты анализа крови и/или исследования тканей.

Предоставляются Медицинской или иной (Специализированной) организацией:

  1. Счет (счет-фактура) Медицинской или иной (Специализированной) организации с приложением документов с указанием перечня оказанных услуг, их стоимости (с разбивкой по датам оказания Застрахованному лицу) и общей суммы расходов по всем услугам, оказанным Застрахованному;
  2. Акт выполненных работ, выставленный Страховщику Медицинской или иной (Специализированной) организацией.

Профессиональная непригодность Застрахованного лица:

  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  3. Копия документа, удостоверяющего личность Застрахованного лица;
  4. Копия страхового полиса или страхового сертификата (при его наличии);
  5. Копия заключения врачебно-экспертной комиссии о профессиональной непригодности к работе (с приложением заключений врачей-специалистов и указанием диагнозов заболеваний), выданная соответствующим компетентным органом, заверенная лечебным учреждением, выдавшим заключение, и отделом кадров работодателя Застрахованного лица;
  6. Копия приказа об увольнении/переводе на другую работу Застрахованного лица в связи с его профессиональной непригодностью, заверенная отделом кадров работодателя Застрахованного лица;
  7. Копия заключения врачебно-экспертной комиссии (с приложением заключений врачей-специалистов и указанием диагнозов заболеваний), которое было дано по результатам прохождения Застрахованным лицом последней до заключения Договора страхования врачебно-экспертной комиссии, выданная соответствующим компетентным органом, заверенная лечебным учреждением, выдавшим заключение, и отделом кадров работодателя Застрахованного лица;
  8. Нотариально удостоверенная копия справки об инвалидности;
  9. Надлежащим образом заверенные выписки из истории болезни, копии выписных эпикризов (в случае стационарного лечения);
  10. Надлежащим образом заверенная выписка из амбулаторной карты, с указанием имеющихся у Застрахованного лица заболеваний и дат их диагностирования, а также информации о заболевании (несчастном случае), послужившем причиной утраты профессиональной непригодности к работе, дате диагностирования данного заболевания (несчастного случая), результатов проведенных исследований, продолжительности и результатов лечения, с указанием номера пунктов (статей) перечня медицинских противопоказаний к работам, в соответствии с которым был установлен факт профессиональной непригодности к работе;
  11. Надлежащим образом заверенная копия предусмотренного законодательством документа, выданного соответствующим уполномоченным органом, достоверно свидетельствующего о факте и обстоятельствах наступления события, послужившего причиной профессиональной непригодности к работе Застрахованного лица (акт о несчастном случае на производстве/о случае профессионального заболевания, решение суда по уголовному/административному делу, постановление о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела, акт судебно–медицинского освидетельствования).
Предлагаем ознакомиться:  Медицинская страховка для ребенка до года

Смерть Застрахованного лица:

  1. Заявление на страховую выплату (оригинал);
  2. Согласие на обработку персональных данных (оригинал);
  3. Копия документа, удостоверяющего личность Выгодоприобретателя;
  4. Страховой полис или страховой сертификат (при его наличии).
  5. Документы, удостоверяющие вступление в права наследования (нотариально удостоверенная копия свидетельства о праве на наследство) если выгодоприобретателем является наследник Застрахованного лица;
  6. Нотариально удостоверенная копия свидетельства о смерти (выданная в ЗАГС);
  7. Удостоверенную копию медицинского свидетельства о смерти или справка о смерти;
  8. Документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт заболевания и содержащие анамнез заболевания (выписка из медицинской карты амбулаторного больного и/или выписка из медицинской карты стационарного больного, выписной эпикриз, посмертный эпикриз) (оригиналы);

По риску смерть в результате несчастного случая или теракта дополнительно предоставляются:

  1. Копия справки о смерти (форма №33), выданная и заверенная органом ЗАГС;
  2. Посмертный эпикриз из истории болезни (в случае смерти в больнице), заверенный лечебным учреждением;
  3. Копия справки формы №748, выданная и заверенная ГИБДД (в случае смерти в результате ДТП);
  4. Копия постановления о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела (в случае смерти в результате ДТП или насильственной смерти);
  5. Копия Акта судебно-медицинской экспертизы (выписка из него) с указанием причины смерти и содержанием алкоголя в крови (в случае смерти в результате ДТП, насильственной смерти или смерти вне лечебного учреждения), заверенная органом, оформившим этот Акт;
  6. Копия Акта о несчастном случае на производстве (в случае смерти на производстве), заверенная печатью организации (предприятия);
  7. решение суда или правоохранительных органов о том, что Застрахованное лицо является потерпевшим от преступления, указанного в статье 205 УК РФ (в случае смерти в результате теракта).

Пластиковая карта

По риску смерть в результате катастрофы на пассажирском авиационном, морском, железнодорожном транспорте дополнительно представляются следующие документы:

  1. Копия справки о смерти (форма № 33), выданная и заверенная органом ЗАГС;
  2. Акт о несчастном случае на транспорте по установленной форме;
  3. Билет на перевозку воздушным, морским или железнодорожным транспортом;
  4. Документы из органов и учреждений МВД России, МЧС России, прокуратуры, от перевозчика (лица, уполномоченного перевозчиком), осуществлявшего воздушную, морскую или железнодорожную перевозку, или иных компетентных органов власти / организаций / учреждений /лиц (протоколы, постановления, справки, определения, акты, материалы и результаты расследований и др.), когда событие или его обстоятельства зафиксированы или должны быть ими зафиксированы.

По риску смерть в результате ДТП дополнительно представляются следующие документы:

  1. Копия справки о дорожно-транспортном происшествии, выданная и заверенная ГИБДД;
  2. Копия постановления о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела;
  3. Копия Акта судебно-медицинской экспертизы (выписка из него) с указанием причины смерти и содержанием алкоголя в крови, заверенная органом, оформившим этот Акт;
  4. Иные документы (при наличии), необходимые для установления причин и характера события, имеющего признаки страхового случая (заверенные надлежащим образом копии постановлений о прекращении уголовного дела, приостановлении предварительного следствия по делу, копию постановления суда).

В случае, если причиной события явился несчастный случай на производстве, предоставляются документы о несчастном случае на производстве (акт о несчастном случае на производстве — форма Н1). Если причиной события явилось дорожно-транспортное происшествия, предоставляются: копия протокола дорожно-транспортного происшествия, копия справки о дорожно-транспортном происшествии, справка об отсутствии алкогольного опьянения. Если причиной события явились противоправные действия третьих лиц, предоставляются документы из правоохранительных органов.

Страховщик может запросить дополнительные документы, касающиеся обстоятельств произошедшего события.

Все документы предоставляются в виде оригиналов или удостоверенных копий.

Медицинские документы должны содержать печать и штамп лечебного учреждения, а также подпись врача.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Осаго96
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector