Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499)938-71-58 (бесплатно)
Регионы (вся Россия, добавочный обязательно):
8 (800) 350-84-13 (доб. 215, бесплатно)

Понятие и виды медицинского страхования

Суть

Следует различать термины «страховая медицина» и «медицинское страхование». В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором – о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.

Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель – при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.

Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором. Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:

  • участие россиян в программах обязательного медицинского страхования (ОМС);
  • объем и условия оказания помощи населению в рамках ОМС;
  • количество бесплатно предоставляемых услуг;
  • участие граждан РВ в добровольном страховании (ДМС), которое покрывает услуги сверх программы ОМС;
  • сочетание ДМС и ОМС.

Виды медстрахования

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.

В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:

  • предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
  • обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
  • создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.

Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:

  • отчисления от сельхозналога;
  • поступления ЕСН (до 2010 года);
  • единый налог на вменённый доход;
  • страховые взносы физических и юридических лиц.

Понятие и виды медицинского страхования

Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:

  • потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
  • расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.

В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.

Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.

В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований. При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации.

Предлагаем ознакомиться:  Топ-10 страховок для защиты жилья

Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.

мед. страхование

В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.

Обязательное

В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.

За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:

  • скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
  • стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
  • протезирование на льготных условиях;
  • помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
  • профилактика заболеваний с использованием вакцинации.

Добровольное

Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:

  • I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
  • II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
  • III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.

Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.

Применение системы страхования рисков, связанных с потерей здоровья, является неотъемлемой частью общества для обеспечения уверенности в том, что при заболевании человек не останется ни с чем.

Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.

Юридическая сторона вопроса

Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом «О медстраховании в РФ». В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Цели и задачи

Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:

  • гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
  • исключение любого дефицита за счёт вливаний;
  • обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.

Задачами подобной практики являются такие факторы:

  • устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
  • обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
  • защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
  • усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
  • оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.

Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.

Медицинское страхование: виды, отличия

На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг. Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь.

Предлагаем ознакомиться:  Договор страхования страховое право || Договор страхования страховое право

Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.

В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает). Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).

ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники. В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств.

Субъекты страхования в здравоохранении

Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:

  • лица, получающие обслуживание;
  • страховщики;
  • федфонд (ФОМС).

Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями. В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью. Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.

Полис ОМС

видами медицинского страхования являются

Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.

Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.

Программы обслуживания

Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством. На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи. Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.

В рамках базовой программы предоставляется первичная санитарная, профилактическая, специализированная медицинская помощь лицам с такими заболеваниями:

  • инфекционные, паразитарные (кроме венерических болезней, туберкулеза и СПИДа);
  • онкологические, кожные, болезни эндокринной системы;
  • нарушения питания, работы нервной, мочеполовой системы;
  • болезни кровеносной системы;
  • глазные, заболевания уха и органов дыхания;
  • травмы;
  • заболевания костно-мышечной системы;
  • врожденные аномалии у взрослых;
  • нарушения иммунной системы;
  • хромосомные нарушения;
  • беременность, роды и аборты.

Территориальная программа включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов помощи, которая предоставляется гражданам за счет бюджетных ассигнований и средств территориального фонда ОМС;
  • порядок оказания медпомощи отдельным категориям населения;
  • перечни жизненно необходимых лекарств и изделий медицинского назначения, без которых невозможно оказание врачебной помощи;
  • перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам бесплатно или с 50 % скидкой;
  • перечень организаций, которые участвуют в реализации программы.
Предлагаем ознакомиться:  Если нет страховки на машину сколько штраф

1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:

  • установление индивидуального поста меднаблюдения при стационарном лечении;
  • применение препаратов, которые не относятся к жизненно необходимым.

2. Предоставление услуг анонимно.

3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.

4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.

обязательное медицинское страхование это вид

Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.

Выплаты

Тарифные ставки по ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора. Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе.

Тарифы

Медицинское страхование, цель, виды которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.

Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:

  • Группа 1 — практически здоровые лица, у которых нет отягощенной наследственности. Имеются детские, простудные заболевания, аппендицит, грыжа; без вредных привычек; не работающие на вредных производствах.
  • Группа 2 — лица с повышенным риском возникновения заболевания, отягощенной наследственностью диабетом, сердечно-сосудистыми, почечными- и желчнокаменными, психическими заболеваниями. В анамнезе имеются черепно-мозговые травмы; имеются вредные привычки; работающие с вредными условиями производства.
  • Группа 3 — трудоспособные лица с хроническими заболеваниями; злоупотребляющие алкогольными напитками, принимающие транквилизаторы; страдающие неврозами, гипертонической болезнью, ИБС без стенокардии.

Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.

Нарушения прав

Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:

  • незаконное взимание медперсоналом денежных средств за оказание помощи в объемах, предусмотренных госпрограммой;
  • незаконное взимание средств в кассу медучреждений за оказание помощи, выдачу направлений, рецептов на лекарства;
  • приобретение препаратов и изделий медназначения из утвержденного программами перечня за счет средств пациентов;
  • несоблюдение сроков предоставления медпомощи;
  • отказ в оказании помощи в рамках ОМС.

основные виды медицинского страхования

Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.

Международная практика

Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования.

Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения. Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг.

В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом. В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Осаго96
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector