Горячая линия бесплатной юридической помощи:
Москва и область:
Москва И МО:
+7(499)938-71-58 (бесплатно)
Регионы (вся Россия, добавочный обязательно):
8 (800) 350-84-13 (доб. 215, бесплатно)

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием.

Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

ОМС (Обязательное страхование в медицине)

Под буквами ОМС скрывается понятие обязательное медстрахование. Это услуга, которая доступна каждому гражданину страны с самого рождения. Полис, выдаваемый в страховых компаниях, работающих по системе ОМС, дает возможность получать медицинские услуги в государственных клиниках бесплатно. Также в спектр его действия входят и некоторые услуги из числа платных в частных центрах. Но для этого нужно, чтобы центр заключил определенные договоры с госструктурами.

Оплата лечения в рамках действия полиса ОМС проводится за счет средств Фонда обязательного страхования в медицинской сфере, т.е. за счет федерального бюджета. По закону каждый работодатель, работающий в белую, обязан каждый месяц уплачивать отчисления в этот фонд. Из этих денег и формируется страховое покрытие.

Многие не любят обязательное страхование и государственные клиники из-за невысокого качества оказываемых здесь медуслуг и не самого высокого профессионализма врачей. Также в ОМС отсутствует ряд современных услуг, которые практикуют в частных центрах, просто потому, что оборудование для обследований и исследований стоит слишком дорого. Да и работает полис только на территории страны.

Базовая программа ДМС, от 20 000 Р

Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:

  1. Доступ в ограниченное количество клиник среднего уровня по согласованию со страховой.
  2. Амбулаторное лечение как в обычной поликлинике, только без очереди.
  3. Частная скорая помощь и вызов врача на дом, количество выездов в неделю или месяц ограничено.
  4. Консультации узких специалистов. Сюда входят не все специалисты — например, маммолога может и не быть.
  5. Диагностика и анализы: рентген, узи, анализ крови — обычно суммарно до 10 процедур в год.
  6. Физиопроцедуры: лечебный массаж, ингаляция, магнитотерапия, ЛФК — обычно суммарно до 10 процедур в год.
  7. Госпитализация в частные медцентры и палаты повышенной комфортности государственных клиник, но только в случае угрозы жизни, например, если нужно вырезать аппендикс.
  8. Оплата лекарств по назначению врача при госпитализации.
  9. Стоматология: анестезия, лечение, световые пломбы, профгигиена.
  10. Выдача больничных листов.

ДМС (Страхование на добровольных началах)

Такая защита всегда производится на добровольных началах, по личной инициативе страхователя. На практике она реализуется посредством заключения соответствующего договора, в котором прописываются все вопросы, связанные с выполнением оговоренных условий. При этом такому договору всегда сопутствует страховой полис.

ДС имеет конечный срок, который прописан в документах. По желанию клиенты могут обеспечить непрерывность страховой защиты, и продлить действие договора, перезаключив его. Частота и размер взносов зависят от выбранной программы. Они могут уплачиваться ежемесячно, ежеквартально или одним платежом в год.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

На практике ДС реализуется следующим образом: пострадавшему лицу или организации, которая оказывает различные услуги для застрахованного, производится выплата компенсаций. При этом эти средства берут из специальных денежных фондов, которые создаются за счет взносов клиентов.

  • Страхование жизни и здоровья;
  • Накопительное (инвестиционное);
  • Страхование для выезжающих за рубеж;
  • Добровольное медицинское страхование (ДМС);
  • Страхование недвижимости и транспортных средств.

Добровольное и обязательное (государственное) страхование не противоречат друг другу, а наоборот, являются взаимодополняющими. Если человек хочет позаботиться о своем будущем и иметь возможность получать качественную медицинскую помощь, то полис ДС – его предусмотрительный выбор.

Практика показывает, что все большее число россиян осознает, что жизнь и здоровье находятся в их собственных руках. А еще в связи с экономическим кризисом многие стали задумываться о важности накопительного страхования, которое позволяет безбедно жить на любом этапе своей жизни.

Гораздо выгоднее и интереснее на этом фоне смотрится страховка ДМС, т.е. добровольного медстрахования. Специалисты определяют этот вариант, как вид персонального страхования, при котором можно получать помощь медиков в определенных, заранее выбранных больницах и поликлиниках из числа частных.

Предлагаем ознакомиться:  Проводка начисления страховых взносов на заработную плату: особенности и правила оформления

Помощь также может оказываться на территории страны, а в некоторых случаях и заграницей. Все коммерческие центры предлагают свои программы, рассчитанные на год. Выбрать можно любой понравившийся вариант, сопоставив список предлагаемых услуг и стоимость полиса.

Плюсами такого варианта являются:

  • Возможность более комфортного выбора времени посещения и отсутствие очередей;
  • Больший спектр производимых в рамках действия полиса исследований;
  • Доступ к высокотехнологичным аппаратам, позволяющим проводить более точную диагностику и ставить диагнозы лучше, исключая ошибки.

Расширенная программа ДМС, от 50 000 Р

Все, что в базовой, плюс:

  1. Прямой доступ в определенные клиники среднего уровня либо доступ в расширенное количество клиник по согласованию со страховой.
  2. Неограниченное количество анализов, кроме высокотехнологичных.
  3. Неограниченное количество физиопроцедур.
  4. Расширенный список узких специалистов, включая дерматолога, маммолога, проктолога.
  5. Госпитализация по плановым показателям, например полежать под капельницей и подлечиться, но обычно только на срок 10—15 дней.
  6. Медстраховка на время командировки или туристической поездки.
  7. Вакцинация от гриппа.
  8. Услуги личного врача — возможность позвонить и проконсультироваться с нужным специалистом 24 часа в сутки.
  9. Периодические медицинские осмотры для контроля здоровья.
  10. Санаторно-курортное лечение.

Стоит ли дополнительно оформлять ДМС

Клиники оснащены современным оборудованием, поэтому обследование и лечение тяжелых видов заболеваний, нередко осложненных в силу кризисных явлений, проводится с применением новейших технологий.

Граждане страны стараются приобрести полис ДМС, так как у него широкие возможности, позволяющие им беспрепятственно получать услуги медицинских работников без нервотрепок.

При добровольном страховании перечень услуг расширенный, пакет страховых услуг формируется по желанию лица, который решил приобрести полис.

По нему предоставляется полное медицинское обследование на высокоточном оборудовании, лечение осуществляется без каких-либо ограничений с использованием новейших технологий, больные снабжаются лекарственными препараторами в неограниченном количестве.

И в заключении необходимо отметить, что состояние здоровья снижается за счет низкого уровня дохода населения, поэтому создание четкой системы в сфере социальной защиты для государства должно сопровождаться дополнительным финансированием, как со стороны государства, так и со стороны населения страны.

Стоящие перед рынком страховых услуг задачи должны решаться системой медицинского страхования, которая концентрирует источники финансирования в области охраны здоровья населения путем привлечения средств, образования фондов страховых компаний, которые реализовывают программы ДМС.

Для оформления полиса ОМС обращаются в страховую компанию. Адрес можно узнать в поликлинике или найти в интернете. Предоставить потребуется следующие документы:

  • Паспорт как документ для подтверждения личности и гражданства;
  • СНИЛС;
  • Документы, подтверждающие имеющийся вид на жительство.

С них снимаются копии, заполняется заявление. На первое время человеку выдается временный полис, который по функционалу полностью соответствует стандартному. Срок изготовления полиса ОМС – до 30 дней. После этого его надо получить и показать в больнице, чтобы там внесли всю необходимую информацию в базу. Выдается полис бессрочно. Но его необходимо менять, если изменились:

  • Личные данные, например, фамилия;
  • Место жительства – необходимо уведомить страховщика.

Полис ДМС оформляется в любой страховой компании, которая работает с данной программой. Для его оформления потребуется только паспорт. Срок действия у него год.

Полная программа ДМС, от 100 000 Р

Все, что в базовой и расширенной, плюс:

  1. Доступ в дорогие частные клиники и государственные больницы с громкими именами.
  2. Дорогостоящие высокотехнологичные анализы, например томография.
  3. Госпитализация как по экстренным, так и по плановым показателям в отдельные палаты класса люкс.
  4. Стоматология включает отбеливание, протезирование и имплантацию.
  5. Ведение беременности и принятие родов.
  6. Услуги психотерапевта.
  7. Диагностика и лечение в зарубежных медучреждениях.

Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.

По ДМС лечить не будутМедуслуги в других городах

Наименование предоставляемых услуг/основные отличия
ОМС ДМС
I Амбулаторно-поликлиническая помощь
1 Первичные приемы осуществляются в муниципальных медицинских учреждениях, поэтому в некоторых случаях наблюдаются очереди на прием к специалистам узкого профиля Первичные приемы организовываются таким образом, чтобы их можно было пройти в  любой клинике, расположенной в районе местожительства
2 На прием к специалисту в области терапии отмечены большие очереди, которые больным выстоять затруднительно Несмотря на то, что в крупных городах очереди, но они проходят быстро, поэтому больные не переутомляются
3 Часы приема врачей ограничены в результате нехватки кадров Продленный рабочий день, позволяющий создать гибкий график работы врачей
4 Муниципальные поликлиники оснащены старым оборудованием, что не позволяет оказывать полноценное обследование и лечение Клиники либо расположенные в них коммерческие отделения оснащены современнейшим оборудованием, поэтому диагностика проводится точнее
5 Нередко возникает необходимость дополнительного обследования в диагностических центрах, например МРТ, Эхограмма, на которые существует предварительная запись В коммерческих отделениях клиник обследование проводится без очереди диагностических центров, без какой-либо дополнительной оплаты за процедуру
I I Стоматологическая помощь
1 Старое оборудование, вызывающее  дискомфорт у пациента при проведении лечения Новое оборудование, которое обладает многофункциональностью
2 Отсутствие рентгеновского аппарата, невозможность изготовления панорамных съемок, снимки выполняются на пленке Обладание визиографов позволяет сохранить рентгеновские снимки в виде отдельного файла на компьютере
3 Применение наркоз в большинстве процедур осуществляется на платной основе При отсутствии противопоказаний во всех операциях применяется наркоз
4 Для процедур используются дешевые композитные материалы Процедуры проводятся с применением светоотверждаемых композитов
5 Осуществление предварительной записи в некоторых случаях за месяц вперед Очереди отсутствуют, поэтому запись не требуется
6 У специалистов низкий уровень подготовки Специалисты обладают высокой квалификацией
I I I Стационарная помощь
Регламентированная госпитализация выполняется в порядке очередности, которая нередко затягивается до 4 месяцев Госпитализация осуществляется в короткие сроки, потому что очередность отсутствует, в любое время наличие свободных палат
Больничные палаты зачастую переполнены, поэтому в них размещены 7- 15 человек В клинические палаты удобны, они комфортабельны и рассчитаны максимум на два человека
Медперсонал не стремиться предоставлять обслуживание на высоком уровне в результате низкой заработной платы Выплата заработной платы медперсоналу производится из коммерческих средств, поэтому она высокая и соответственно уровень обслуживания выше в разы

Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.

Преимуществами ДМС в основном пользуются жители больших городов, работающие в престижных организациях. Но корпоративный ДМС — это не только приятный бонус, но и инструмент контроля. То, какие услуги и на какую сумму входят в полис ДМС, определяется множеством факторов: должностью, стажем, ценностью для компании. У более квалифицированных работников условия лучше, а страховое покрытие шире.

Предлагаем ознакомиться:  Что такое полис ОМС? Как им пользоваться? Нужно ли менять его на новый?

Если человек только устроился в компанию, скорее всего, у него еще нет доступа к корпоративному ДМС. Какие-то компании дают полис через три месяца, какие-то — через шесть. Некоторые ждут год. Зато когда сотрудник решает уволиться, работодатель может аннулировать его ДМС сразу же, хотя тому еще предстоит отработать 14 дней.

Если компания предлагает своим работникам расширенную программу страхования, она может попросить их заплатить часть страхового взноса самостоятельно, например 3000 Р из условных 10 000 Р. Но даже так получится гораздо дешевле, чем покупать полис в индивидуальном порядке.

Самые щедрые компании оплачивают ДМС не только сотрудникам, но и их супругам. Полис для детей до 18 лет и пожилых родителей тоже можно включить в корпоративный ДМС. За него уже придется платить самостоятельно, но страховая даст скидку.

Лидирующие страховые компании на российском рынке ДМС в 2017 году, по данным рейтингового агентства «Эксперт»
Лидирующие страховые компании на российском рынке ДМС в 2017 году, по данным рейтингового агентства «Эксперт»

Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.

Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.

Полис ОМС предполагает оказание базовых услуг, без которых жизнь человека окажется под угрозой. В него входят:

  • Терапия разных заболеваний;
  • Посещения врачей по необходимости – нет ограничения на количество посещений;
  • Сдача анализов – специфические в спектр услуг не входят, их придется сдавать отдельно, платно;
  • Проведение диагностических мероприятий, например, УЗИ – опять-таки специфические варианты не входят, например, УЗИ сердца бесплатно не сделать.

Нередко можно услышать жалобы, что многие современные исследования и обследования можно сделать, только отстояв очередь. Такое обычно бывает с МРТ или КТ. Аппараты и сотрудники, умеющие их обслуживать, есть не в каждой больнице и поликлинике, поэтому приходится ждать.

Что касается ДМС, тут все зависит от программы. Чаще всего стразовые предлагают следующие варианты полисов:

  • Базовые – возможность посещать консультации основных врачей (есть ограничение на число посещений, например, не больше 5 за год), допускается проводить не все анализы, количество процедур может быть ограничено.
  • Расширенный – кроме услуг базового варианта здесь могут быть консультации узких специалистов, добавляются массаж и физиопроцедуры, список анализов шире, предусмотрено санаторно-курортное лечение и т.д.
  • Полный – это и первый, и второй вариант вместе, а также возможность лечения в дорогих стационарах страны, в некоторых случаях есть разрешение на терапию в зарубежных клиниках, количество анализов не ограничено, добавляются услуги психотерапевта.
  • Конструктор – полис, предусматривающий возможность индивидуального подбора услуг, которые вам нужны.

Чем больше и шире программа по ДМС, тем дороже будет стоить полис. В среднем стоимость таких услуг колеблется в пределах 70-90 тысяч рублей. Те варианты, что не дают ограничений вовсе, оцениваются в довольно крупные суммы.

Разница между полисами

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

Разница между этими двумя вариантами страхования очевидная. В случае с ОМС вы получаете гарантированный минимум и обязательную медицинскую помощь в рамках предусмотренных государством программ. Причем на бесплатной основе.

Предлагаем ознакомиться:  Выкуп страховых случаев и дел по ДТП

Во втором случае вы становитесь обладателем полиса, который откроет двери в частные клиники и даст доступ к более широким возможностям диагностики и обследований.

Полис ДМС нравится многим за то, что предоставляет возможность получать более качественное обслуживание в таких сферах, которые обычно в госполиклиниках сильно хромают. Например, лечить зубы у стоматолога. Госклиники не до конца оснащены современными аппаратами – бормашинами нового поколения, рентгенаппаратами и т.д. В частных клиниках с этим проблем не возникает.

Из минусов же ДМС можно выделить основной факт, что продлевать ее надо регулярно, если хочется продолжать использовать все эти услуги. А стоит полис немало. Поэтому надо закрыть для себя свой вопрос выбора и определиться с тем, чего больше хочется. Тем более, что даже при наличии полиса ДМС обслуживание по ОМС у человека никто не отнимает.

Он по умолчанию работает для всех граждан страны, кто его оформил, а это практически 100% населения, потому что раньше его открывали на рабочих местах, матери оформляют бумаги детям сразу после выхода из роддома и т.д.

По ДМС лечить не будутВсе, что не по договору

Страховая откажется платить, если застрахованный обратится в медицинское учреждение, которое не указано в договоре ДМС, или проведет процедуру, которая не входит в программу страхования.

Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.

Заключение

  1. ДМС и ОМС – аббревиатуры полисов медстрахования.
  2. Разница между ними заключается в объеме оказываемых услуг и доступу к технологичной помощи.
  3. Полис ОМС – бесплатный вариант лечения, отчисления за него делает работодатель.
  4. Полис ДМС – коммерческий вариант оказания услуг, за который централизованно платит работодатель или сам человек.
  5. Есть разные варианты программ в ДМС, ОМС предлагает всем стандартный пакет услуг.
  6. Полис ОМС есть всегда и действует даже при наличии полиса ДМС.

Как оформитьКупить ДМС через работодателя в складчину

Стоимость базового полиса ДМС для частного лица начинается от 20 000 Р. Если ДМС покупают на коллектив, в пересчете на каждого человека цена полиса начинается с 10 000 Р. Это выгодно, если учесть, что всего один прием у врача в частном медицинском центре стоит от 800 Р, а выезд бригады частной скорой помощи или вызов специалиста на дом — от 2000 Р.

С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.

Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.

Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. ДМС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.

В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд
В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

  1. Что входит в список страховых случаев.
  2. Что входит в список исключений.
  3. Ограничено ли количество конкретных анализов и процедур.
  4. Какие клиники будут вам доступны.
  5. Придется ли каждый раз согласовывать визит к врачу со страховой или возможен прямой доступ.
  6. Полис ДМС работает только в городе проживания или по всей стране.

Как снизить цену на ДМС

Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.

Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.

Есть условная франшиза — когда пациент сам платит за лечение в пределах суммы франшизы, например 10 000 Р. Если лечение обошлось дороже, например в 11 000 Р, все расходы покроет страховая.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

Есть безусловная франшиза — когда страховая компенсирует клиенту разницу между общими расходами и ценой франшизы. Например, если при франшизе в 10 000 Р лечение обошлось в те же 11 000 Р, страховая компенсируют пациенту разницу — 1000 Р.

Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.

Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Осаго96
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock detector